Blog

Glokomda “By-pass Tedavisi ve Stentler”

Glokom hastalığında göz tansiyonunun yükselmesi sonucu görme siniri bozulmakta ve tedavi edilmediği takdirde görme kaybı gelişmektedir. Bilindiği gibi; vücudumuzdaki organların çoğu beslenme ve oksijen gereksinimlerini damarlar ve kan dolaşımı yoluyla sağlamaktadırlar. Ancak göz içinde bulunan göz merceği ve kornea dokularında normal şartlar altında damar bulunmaz. Bu nedenle; bu dokuların beslenmesi göz içinde üretilen bir sıvı tarafından sağlanmak zorundadır. Göze gelen bu sıvı oksijen besin maddelerini dokulara ulaştırdıktan sonra küçük kanallar aracılığıyla gözü terk eder ve yerini yeni gelen sıvıya bırakır. Glokom hastalığında sıvının gözü terk etmesini sağlayan kanallar sisteminde bozukluk ya da direnç artışı söz konusudur. Bu nedenle sıvının gözü terk etmesi gecikir ve göz tansiyonu yükselir.

“Stent Tedavisi” ne işe yarar?

Stent tedavisi yeni bir tedavi olup temel olarak glokom hastalığındaki bozulmuş olan göz içi sıvı dolaşımını düzeltmek için geliştirilmiştir. Göz içi sıvısının boşaltım sistemindeki en yüksek direnç milimetrenin yaklaşık onda biri kadar ince bir bölgede bulunmaktadır. Stentler ile bir anlamda tıkalı diyebileceğimiz bu bölge ‘by-pass’ edilmekte ve sıvı dolaşımı düzeltilmektedir. Bunu kalpteki tıkalı damarların stentlerle açılmasına benzetebiliriz. Glokomda kullandığımız stentler ‘L’ şeklinde ve 1 mm’den küçük olup titanyumdan imal edilmektedir. Yaklaşık olarak üç yıldır uygulanmakta olup stente karşı herhangi bir doku reaksiyonu gözlenmemiştir.

Stentler hangi tür Glokom hastalarına uygulanabilir?

Stent tedavisi ‘açık açılı glokom’ dediğimiz ve tüm glokom hastalarının yaklaşık üçte ikisini oluşturan oldukça büyük bir kısmına uygulanabilir. Glokomu erken ya da orta evrede olup ilaç kullanmak istemeyen/kullanamayan veya ilaçlarını kullanmasına rağmen göz tansiyonu düşürülemeyen hastalar en uygun adaylardır.

Uygulama nasıl yapılıyor?

Lokal anestezi (iğne yapılmadan) altında ameliyathanede yapılmaktadır. 10-15 dakika gibi kısa bir sürede işlem tamamlanmaktadır. İşlem ağrısızdır, herhangi bir dikiş konmamakta ve hasta hemen evine gönderilmektedir. Ameliyat sonrasında ise yaklaşık 3 hafta süreyle antibiyotik ve kortizonlu damlalar kullanılmaktadır.

GLOKOM VE KATARAKTIN BİRLİKTE BULUNDUĞU HASTALARDA DA UYGULANIYOR.

Glokom ve katarakt oldukça sık oranda birlikte bulunmaktadır. Bu tür hastalarda eğer glokom çok erken evrede ve göz tansiyonu da çok yüksek değilse sadece fakoemülsifikasyon ile katarakt ameliyatı uygulayarak göz tansiyonunu da belli bir oranda düşürmekteyiz. Ancak glokomu orta-ileri evrede olan hastalarda katarakt ameliyatı ile birlikte aynı seansta stent uygulaması göz tansiyonunun kontrolü için belirgin yarar sağlamaktadır. Katarakt ameliyatı ile birlikte uygulama göze ilave bir giriş yeri açılmasını ve sonrasında herhangi bir dikiş atılmasını gerektirmez, toplam ameliyat süresini sadece 10 dakika kadar uzatır.

Yan etkileri var mıdır?

Glokom hastalarının büyük çoğunluğu ameliyattan oldukça ürkmekte ve çekinmektedirler. Bunun da temel nedeni glokomda yaygın olarak kullanılan klasik ameliyat yöntemi olan trabekülektomi sonrası gelişen bulanık görme, batma ve sulanma gibi problemlerdir.

Stent cerrahisinin en önemli avantajı klasik glokom cerrahisi sonrası genellikle görülen bu tür sorunların hiçbirine yol açmamasıdır. Müdahale sonrası ertesi gün hastanın görmesinde herhangi bir azalma olmamakta ve gözlük numaraları dahi önemli değişikliğe uğramamaktadır. Batma ve kızarıklık minimal olup birkaç gün içinde ortadan kaybolmaktadır. Stentlerin yan etkiler açısından uzun dönemde de klasik yöntem olan trabekülektomiye kıyasla belirgin avantajları bulunmaktadır. Bunlar arasında en önemlisi geç dönem enfeksiyon riskinin tümüyle ortadan kalkmasıdır.

Yöntemin etkinliği ne kadardır? Üç yıla yakın bir süredir yürüttüğümüz araştırma sonunda elde ettiğimiz sonuçlara göre stentler yeni tanı konmuş ve hiçbir tedavi almayan hastalarda ilaç tedavisine benzer bir etki oluşturmaktadırlar. İlaç kullanmakta olan ancak 2-3 adet ilaca rağmen göz tansiyonu yeterince düşürülemeyen hastalarda ise ek bir göz tansiyonu düşüşü sağlamakta ve ilaçların bazılarının kesilmesi mümkün olmaktadır.

Burada belirtilmesi gereken önemli bir husus; çok geç evrede başvuran ileri glokomlu olgularda hastalığın durdurulması için göz tansiyonunun çok fazla miktarda düşürülmesinin gerekebilmesidir. Bu tür hastalarda kontrol sağlanması için stent uygulamasına ek olarak ilaçlar da gerekli olabilmekte, bazen de klasik glokom ameliyatı- trabekülektomi uygulanmaktadır.

Ahmed Glaucoma Valve ve Setonlar

Seton; kelime anlamı olarak “kalın ve sert kıl“ olmasına karşın glokom cerrahisinde açık bir drenaj fistülü sağlamak için kullanılan sentetik ve inert materyalleri ifade eder. İlk defa 1906 yılında Rollet ve Moreau, absolü glokomlu bir olguda göz içi basıncını (GİB) düşürmek için bir parasentez açıklığına “at kılını“ yerleştirerek gelecekteki seton cerrahisinin temel fikrini oluşturmuştur. Zorab 1912 yılında ipek bir iplik ile benzer işlemi yaptı ve buna “aqueoplasti“ adını verdi. Daha sonraki yıllarda altın, tantalyum, platin, kartilaj ve silikon bu amaçla kullanıldı fakat uzun süreli sonuçları başarısız oldu.Molteno 1969 yılında ön kamaraya yerleştirilmiş tüp ile bağlantılı akrilik bir plağı limbus hizasında yerleştirerek ilk tüp implantını geliştirdi. Daha sonra 1976 yılında ekvatoryal bölgeye uyguladığı yeni implant tasarımı ile günümüzde kullanılan tüp implantlarının temelini oluşturdu.

İMPLANT FİZYOLOJİSİ

İmplant fizyolojisinin temel amacı; ön kamaraya yerleştirilen bir tüp yardımı ile aköz hümörün post ekvatoryal bölgedeki episkleral plak yüzeyine taşınmasıdır. Episkleral plak çevresinde ilk 4-6 hafta içinde daha henüz bir kapsül oluşmadığından dolayı tenon altına sıvı geçişine bir direnç oluşmaz. Bu dönemden sonra episkleral plak çevresinde fibrovasküler bir kapsül gelişir. Episkleral plak ile kapsül arasında sıkı bir bağlantı olmayıp arada aköz hümörün dolaştığı bir filtrasyon alanı vardır. Aköz hümör, bleb kapsülündeki epitel hücreleri arasındaki boşluktan pasif diffüzyon ile geçerek orbital kapiller ve lenfatik damarlara ulaşır. Kapsül duvarından 0.2 μm çapındaki lateks moleküllerinin geçtiği gösterilmiştir. Kapsül içindeki basınç, ön kamara basıncına eşittir. İmplant başarısını etkileyen en önemli faktörler bleb yüzey alanı ve kapsül duvarının geçirgenliğidir. Yani ince ve geniş bir kapsül daha düşük GİB anlamına gelmektedir.

ENDİKASYONLAR

Tüp implantları için endikasyon grubu; maksimum tolere edilebilen tıbbi tedaviye ve antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine rağmen GİB kontrolü sağlanamayan dirençli glokom olgularıdır. Neovasküler glokom seton cerrahisi için ilk seçenek olarak uygulansa da genellikle birden fazla filtrasyon cerrahisine rağmen kontrol edilemeyen açık açılı, kapalı açılı ve konjenital glokom olgularında endikedir. Ayrıca üveite sekonder glokom, pseudofakik glokom, iridokorneal endotelyal sendromlar, penetran keratoplastiye sekonder glokom epitelyal içe büyüme ve komplike retinal cerrahiye sekonder glokomlarda da kullanımı uygundur. Tüp cerrahisi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar glokom filtrasyon cerrahisine göre daha problemli olması nedeni ile primer filtran cerrahisinin başarılı olabileceği durumlarda düşünülmemelidir.

İMPLANT ÇEŞİTLERİ

İmplant tasarımları ön kamara tüpünden geçen sıvı akımını kısıtlayan bir sistemin olup olmamasına göre iki bölüme ayrılır.

I. Valvsiz İmplantlar

Ön kamaradan episkleral bölgeye kadar tüpün içindeki sıvının akımını engelleyecek bir sistem yoktur.

Molteno İmplantı: İlk uygulanan implanttır. Uzunluğu 16 mm olan silikon tüp (dış çapı 0.64 mm/iç çapı 0.30 mm) ve buna bağlı 13 mm çapında ve 1.65 mm kalınlığında yuvarlak polyproplen plaktan oluşur. Tüpün ucu episkleral plağın üst kısmına açılır. Plak alanı 135 mm2 dir. Molteno implantının değişik varyasyonları mevcuttur. Çift plak tipinde daha geniş bir filtrasyon alanı oluşturmak için aynı boyutlardaki iki plak silikon bir tüp ile birleştirilmiştir. Böylece yüzey alanı 270 mm2 çıkar. Bu tip daha geniş filtrasyon alanına ihtiyaç duyulan neovasküler glokom olgularında düşünülebilir.Pediatrik Molteno implantında ise plak çapı 8 mm dir. Son yıllarda implantın valv sistemi içermemesine bağlı sıkıntılarını gidermek için “Molteno Basınç Tepeciği“ geliştirilmiştir. İmplantın boyutları değiştirilmeden üst yüzeyine üçgen şeklinde bir odacık yapılarak sıvının önce 10.5 mm2 lik küçük haznede birikmesi ve daha sonra üstteki tenon kapsülü direncini yenip geniş alana geçmesinin sıvı akımında belli bir direnç yaratacağı düşünülmüştür. Üretilen en eski implant olması ve çeşitli glokom tiplerinde uzun süreli sonuçlarının alınmasına rağmen etkin bir valv sistemi içermemesi dezavantajıdır.

Günümüzde seton implantlarının plak materyallerinde sert yerine daha esnek biyomateryallerin kullanılması ön plana çıkmıştır. Üçüncü jenerasyon olarak üretilen Molteno3 tipinde ise 0.7 mm kalınlık ve 175 mm2 veya 230 mm2 yüzey alanı olan silikondan yapılmış dikdörtgen plak dizaynı vardır. Mevcut en ince implant olup eski modele göre yüzey alanı arttırılmış, kolay implantasyonu için belli bir eğim verilmiş ve silikon gibi esnek bir materyalden üretilmiştir. Bu implant tipinde de “basınç tepeciği“ sistemi mevcuttur fakat yine de valvsiz implant olarak kabul edilmelidir.

Baerveldt İmplantı: Tek kadrana yerleştirilebilen geniş yüzey alanına sahip bir implanttır. İç çapı 0.30 mm dış çapı 0.64 mm olan silikon tüp ve baryum ile kaplanmış 0.84 mm yükseklikte böbrek şeklinde silikon plaktan oluşur. Yüzey alanı 250 mm2 (BG-103-250) ve 350 mm2 (BG-101-350) olmak üzere 2 ayrı boyda üretilmektedir. Bleb kabarıklığını önlemek için plak üzerine delikler ilave edilmiştir. Bu deliklerden fibröz doku ilerleyerek bleb kabarıklığını azaltır. Geniş yüzey alanı, ince esnek yapısı nedeni ile kolay implante edilme ve ayrıca radyolojik olarak görülmesi gibi avantajları vardır. “Hoffmann dirseği“ ataçmanı (BG-102-350) ile pars planaya implante edilebilir. Valv yapısı olmamasına rağmen geniş yüzey alanı ve kolay implante edilmesi nedeni ile geniş kullanım alanı mevcuttur.Günümüze sık olarak kullanılan bir başka implant olan Ahmed Glokom Valvi ile karşılaştırmalı sonuçlarda daha geniş yüzey alanına sahip olması nedeni ile daha başarılı sonuçlar elde edilmesine karşın, valv içermemesi nedeni ile erken dönemde karşılaşılabilecek hipotoni dezavantajıdır.

Schocket İmplantı: Anterior Chamber Tube Shunt to an Encircling Band (ACTSEB) olarak da bilinen bu implant 30 mm uzunluğunda (iç çapı 0.30 mm dış çapı 0.64 mm) silastik bir tüpün (Storz N-5941-1); No:20 (yüzey alanı 300 mm2) veya No:220 (yüzey alanı 450 mm2) silikon sörklaj bandının içindeki oluğa 10/0 nylon sütür ile monte edilmesi ile cerrah tarafından hazırlanabilir. Hazırlanan şerit 360° olarak ekvatora yerleştirilir. En ucuz implant olması ve geniş bir filtrasyon alanı sağlamasına rağmen 4 kadran disseksiyon gerektiğinden kullanımı kısıtlıdır. Fakat özellikle daha önce dekolman nedeni ile sörklaj yapılmış olgularda mevcut bandın bir tüp ile birleştirilmesi sonucu elde edilen implant ile ilgili başarı oranı 1 yılda %86 olarak bildirilmiştir.

II. Valvli İmplantlar

Tüp içindekisıvı geçişini belli basınç değerleri içinde sağlayacak çeşitli sistemler (Valv, membran, dirençli matriks vb) içerirler.

Krupin Valvi: Bu implantın ilk örneğini limbusun 2-3 mm gerisinden skleral flap altına yerleştirilen ve tüp ucundaki yatay ve dikey yarıklar ile açılır kapanır valv sistemi oluşturan bir translimbal tüp içermekte idi. Günümüzde kullanılan son modeli ise silikon (13×18 mm) episkleral oval disk ve buna bağlı aynı valv mekanizmasına sahip bir tüpten oluşmuştur. Kalınlığı 1.75 mm olup yüzey alanı 180 mm2 dir. Valvin çalışma basıncı 9-11 mmHg arasındadır.

Joseph Valvi: Shocket implantına benzer şekilde 9 mm genişliğinde, 85 mm uzunluğunda ve 1mm kalınlığında silikon şerit ve buna bağlı silikon silikon tüpten (iç çapı 0.38 mm, dış çapı 0.58 mm) oluşur. Silikon tüpün üst yüzeyindeki ince uzun bir yarık valv fonksiyonu görür. Tüpün açılış basıncı 4 mmHg dir. İki farklı tipte (360°/yüzey alanı 765 mm2 ve 180°/ yüzey alanı 383 mm2) yapılmış olmakla birlikte günümüzde kullanım alanı yoktur.

White Glokom Pompa Şantı: Tek parçalı bir silikon implanttır. Dış çapı 0.64 mm ve iç çapı 0.32 mm olan bir iç tüp, sütüre edilebilen yan kanatlar ve tek yönlü iki adet valv ile bunları bağlayan dış tüpten (dış çapı 1.4 mm, iç çapı 0.6 mm) oluşmuştur. Yüzey alanı 280 mm2dir. Valv mekanizması 5-15 mmHg arasında çalışır. Günümüzde kullanım alanı yoktur.

Optimed Glokom Basınç Regülatörü: İlk uygulanan translimbal implantların bir modifikasyonudur. Yüzey alanı 18 mm2 dir. Polimetakrilat matriksten oluşan bir tüp ve buna bağlı silikon bir gövdeden oluşur. İçerdiği kapiller geçiş yollarının sayısına göre değişen üç modeli vardır. Geçiş yollarının uzunluğu arttıkça sıvı akımı da azalır. Günümüzde fazla kullanılmamaktadır.

Ahmed Glokom Valvi: Armut şeklinde oval (13×16 mm) polipropilen plak ve buna bağlı (iç çapı 0.32 mm, dış çapı 0.64 mm) silikon bir tüpten oluşur. Yüksekliği 1.9 mm, ve yüzey alanı 184 mm2 dir (Model S2). Plak gövdesinin üst yüzeyinde 2 adet ince silikon elastomer membran gergin olarak tüp giriş yerinin önüne monte edilmiştir. Tüp içindeki aköz hümör bu membranlar arasından geçer ve sıvı akımı gergin olarak yerleştirilen bu silikon yaprakların oluşturduğu “venturi diyaframı“ etkisi ile belli bir direnç ile karşılaşır. Gergin silikon yaprakların oluşturduğu 8-12 mmHg arasındaki güç valv etkisi yaratır ve sıvı valv içindeki rezevuara doğru akar. “Bernoulli hidrodinamik prensibine“ göre geniş bir borudan daha küçük bir çıkış alanına geçen sıvının hızı artar. Buna göre rezervuar havuzu giderek daralan bir dizayna göre yapılmıştır. Yüzey alanı 96 mm2 olan pediatrik tip (Mode S3) ve yüzey alanı 364 mm2 olan çift plak (Model B1) tipleri vardır. Bu modellerin silikon materyallerden yapılmış olan tek (Model FP7), pediatrik (Model FP8) ve çift plak (Model FX1) tipleri günümüzde eski polyproplen sert materyallerin yerlerini almaktadır.

Tüp boyunu uzatmak için özel uzatıcılar21, 22 ve pars plana uygulama için özel ataçmanlar da üretilmiştir.

Ahmed Glokom Valvi erken ve ileri dönem sonuçlarının elde edilmesi ile günümüzde en çok uygulanan tüp implantı konumundadır.Yüzey alanı bu implant başarısı için bir dezavantaj olmasına rağmen yeni modellerinde silikon materyalin kullanılabilmesi, iyi bir valv sistemi içermesi ve gerektiğinde çift plak uygulamasının yapılabilmesi en önemli avantajlarıdır.

CERRAHİ TEKNİK

Biyomikroskopik muayene ile konjunktiva, ön kamara açısı ve lens gibi ön segment oluşumları değerlendirilir. İmplant yerleşimi için konjunktivanın en hareketli olduğu bölge seçilir. Tüpün ön kamaraya girdiği yerde periferik anterior sineşi (PAS), neovaskülarizasyon olmamasına ve kornea saydamlığına dikkat edilir. Konjunktival açılım implant boyutları ile ilişkilidir. Tek parçalı implantlarda genellikle maksimum yüzey alanı oluşturulması ve oblik kaslar ile temas etmemesi nedeni ile üst temporal kadran tercih edilir. Üst nazal bölgeye implantasyon, “edinsel superior oblik sendromu“ oluşturabilmesi nedeni ile tercih edilmemelidir.

Limbustan 10-12 mm geriden episkleral plak üzerindeki deliklerden absorbe olmayan bir sütür (5/0 polyester veya naylon ile skleraya tespit edilir. Valv sistemi içermeyen implantlar için erken postoperatif dönemde hipotoninin önlenmesi için “geçici tüp ligasyonu“ yapmak gereklidir.

Bu tekniklerin başlıcaları;

İki Aşamalı Girişim: Episkleral plak skleraya sütüre edilir fakat tüp ön kamaraya yerleştirilmez. Bir başka kadrandan trabekülektomi yapılır. İkinci aşama olarak 4-6 hafta içinde tüp ön kamaraya yerleştirilir.

Vikril Bağlama Tekniği: Episkleral plağın hemen önünde 6/0 vikril sütür ile tüpün ağzı kapatılır. Bu sütür 4-6 hafta içinde kendiliğinden erirken için bu süre içinde plak üzerinde enkapsülasyon gelişir.

Latina Sütürü: Tüp içinden 5/0 veya 6/0 krome katgüt geçirilir. Episkleral plağa yakın olan kısımdan dışarı alınarak alt fornikse gömülür. Gerektiğinde sütür çekilerek tüp lümeni açılır. Buna alternatif olarak tüp çevresine ilave sütür konulur.

Ön Kamarada Tüp Ligasyonu: Tüpün ön kamaraya girecek uç kısmı 10/0 nylon sütür ile kapatılır. Daha sonra istenilen bir zamanda Nd:YAG laser ile sütür açılımı yapılır.

Pnömatik Stent: Pars planaya implante edilen tüp ucunun vitrektomi sonrası perfloropropan gibi genişleyen gazların vitreusa verilmesinden faydalanılarak tüp ligazsyonu yapılabilir.

Bu işlemlerden birisi yapıldıktan sonra veya valvli implant uygulanılıyorsa direkt olarak tüpün ucu ön kamarada iris yüzeyinden 2-3 mm ilerleyecek şekilde ve pupilla alanını aşmayacak şekilde yerleştirilir. Ön kamarada vitreus mevcut ile mutlaka vitrektomi yapılarak temizleme işlemi yapılmalıdır. Tüp girişi için limbustan 1-2 mm geriden 22 G (0.72 mm) veya 23 G (0.65 mm) iğne ile iris düzlemine paralel olacak şekilde ön kamaraya girilir. Daha önce pars plana vitrektomi yapıldı ise tüp limbustan 3.5 mm geriden pars planaya sokulabilir. Diğer bir modifikasyon ise pseudofakik olgularda yoğun PAS oluşumu varsa tüpün skleral sulkusa yerleştirilmesidir. Ön kamaraya giriş 4×4 mm skleral flap hazırlanarak veya tam kat sklera üzerinden dehidrate human allograft duramater, sklera, perikardium gibi doku kapatıcı materyaller kullanılarak tüp yüzeyi kapatılabilir. Tenon ve konjunktiva 8/0 veya 9/0 vikril sütür ile ayrı ayrı olarak kapatılır.

SONUÇLAR

Pediatrik Glokomlar

Pediatrik glokomlar özellikle afak pediatrik glokomlar tüp implantasyonu endikasyonlarının önemli bir grubunu oluştururlar. Bu olgularda öncelikle takılacak tüp boyutlarının saptanması önemlidir. Aksiyel uzunluğu 21 mm altında pediatrik dizaynların implante edilmesi uygun iken bunun üstündeki aksiyel uzunluğa sahip gözlerde yetişkinlere göre yapılan tüplerin takılması daha uygundur. Afak glokomlu gözlerde yine ön kamarada vitreus varlığında detaylı bir ön vitrektominin yapılması da cerrahi başarı şansını arttıracaktır.Pediatrik glokomlarda Ahmed glokom valvi başarısı birinci yılda %85 iken dördüncü yıl sonunda bu oran %42 ye kadar düşmektedir.Pediatrik yaş grubunda en fazla karşılaşılan problem tüp erozyonu ve endoftalmidir. Bu nedenle bu olguların yakından takip edilmesi; gerekirse genel anestezi altında muayenelerinin tekrarlanması uygundur. Yine pediatrik yaş grubunda takılan tüp implantlarının başarısı hasta yaşı küçüldükçe azalmaktadır.

Penetran Keratoplastiye Sekonder Glokomlar

Penetran keratoplasi sonrası oluşan glokom olgularında GİB kontrolü kadar graft saydamlığının korunması da önemlidir. Bu olgularda ön kamaraya yerleştirilecek tüp mekanik olarak kornea endotel hücre kaybına yol açabilmektedir.Bu nedenle keratoplasti sırasında veya sonrasında pars plana tüp implantasyonu uygun bir alternatif olabilmektedir. Ritterband ve ark. yaptıkları bir çalışmada penetran keratoplasti ve pars plana tüp yerleşimi yapılan olgularda 2 yıllık takipte %59 graft saydamlığı ve %83 GİB kontrolü sağlamışlardır.Yine pseudofakik olgularda tüpün siliyer sulkusa yerleştirilmesi de kronik endotel hasarını önleme ve kornea saydamlığının sağlanmasında faydalı olmaktadır.

Üveitik Glokomlar

Üveitik glokomlar tüp implant grubu içinde oldukça başarılı bir grubu oluşturmaktadır. Bu olgularda operasyon öncesi topikal ve gerekirse sistemik steroid tedavisinin başlanması ve operasyon sonrasında da tıbbi antiinflamatuvar tedavinin yoğun olarak kullanılması cerrahi başarıya önemli katkılarda bulunur. Papadaki ve ark. Üveitik glokomlarda Ahmed glokom valvinin 4 yıllık başarısını %50 olarak bildirmişlerdir 36

Neovasküler Glokom

Neovasküler glokomlar tüp implantasyon endikasyonunun en başında yer alan gruptur. Çünkü bu olgularda antimetabolit ile beraber yapılan klasik filtran cerrahinin başarısı sınırlıdır.Yine yapılacak laser siklofotokoagulasyon işleminde de inflamasyon, görme kaybı, hipotoni gibi ciddi komplikasyonların yanı sıra işlemin zaman içinde tekrarlanması gerekliliği dezavantajlarını oluşturmaktadır.Yaptığımız çalışmada neovasküler glokom olgularının cerrahi başarılarını 1 ve 5 yıllık takip sonucunda Ahmed glokom valvinde %63 ile %25 ve tek plak Molteno tüp implantasyonu olgularında %37 ve %30 olarak saptadık 40 . Tüm olgular değerlendirildiğinde cerrahi başarı preoperatif görme keskinliği 0.1 altında, tanı diabetik retinopati ve GİB 35 mm Hg üstünde olanlarda daha düşük idi. Tüm bunlara karşın tüp implantları neovasküler glokomun tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Preoperatif retinal ablasyon işleminin tam yapılması ve anti-vasküler endotelyal büyüme faktörlerinin kombine olarak kullanılması da cerrahi başarıyı arttıracaktır.

Travmatik Glokomlar

Yaptığımız bir çalışmada künt veya penetran travma sonrasında glokom cerrahisi %17.6 oranında gerekmekte olduğu ve %5 oranında da tüp implantasyon cerrahisi uygulaması yapıldığı saptanmıştır.Travmanın tipi ve şiddetine göre değişmekle beraber yapılan bir çalışmada 10 yıllık takip sonucu Molteno implantı uygulanan olgularda cerrahi başarı %76 olarak bulunmuştur.

KOMPLİKASYONLAR

Aşırı Filtrasyon ve Hipotoni

Valvsiz implantlarda episkleral plak çevresinde enkapsülasyon oluşmadan ön kamaradan sıvı geçişi olursa aşırı filtrasyona bağlı sığ ön kamara, hipotoni ve koroid dekolmanı gelişebilir. Ayrıca çok yüksek GİB değerlerinden sonra ani hipotoni özellikle genç olgularda dekompresyon retinopatisi denilen yaygın retinal kanamalara da yol açabilir.Bunu önlemek için valv sistemi olmayan implantlarda mutlaka ilk 4 hafta tüp ligasyonu yapılmalıdır.

Düşük Filtrasyon ve GİB Artışı

Tüpe ligasyon yapıldı ise erken dönemde GİB artışı beklenen bir durumdur. Ayrıca 6-8 haftalık dönemde enkapsülasyon blebinin henüz vaskülarize olmaması nedeni ile geçici bir “hipertansif faz“ ile de karşılaşılabilir.Bu durum erken dönemde plak üstünde kapsül oluşurken kapsül içi damarsal yapıların henüz gelişmemesi ve sıvının kapsül dışına atılamamasına bağlı olarak ortaya çıkar. Bu dönemde glokom ilaçlarının kullanılması gerekebilir ve kapsül gelişimi tamamlanınca geçecektir. Ayrıca bu durumda proksimal veya distal tüp tıkanıklığı araştırılmalıdır. Tüpün proksimal ucunun tıkanıklığı iris, fibrin, kan veya vitreusa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu durum biyomikroskopik muayenede kolaylıkla anlaşılabilir ve tüp irrigasyonu yapılabilir veya laser ile tıkanıklık açılabilir. Tıkanıklık distal yani episkleral plak bölgesine yakın alanda ise bleb iğnelemesi veya enkapsülasyon alanının açılması yapılabilir.

Yara Ayrılması ve Tüp Erozyonu

Tüp implantasyonu ciddi konjunktival skar ve kontraksiyonun olduğu gözlerde yapıldığı için yara dudakları arasında ayrılma daha sıktır. Bu açıklıklar epitelyal içe büyüme ve fistül oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle primer sütürasyonda tenon ve konjunktivanın ayrı ayrı olarak kapatılmasına dikkat edilmeli ve erken dönemde yara açıklığı varsa tamir edilmelidir. Lankaranian ve ark yaptığı bir çalışmada çift kat perikardium kapama ile 8 yıllık takiplerde hiç konjunktival erozyon saptamazken, tek kat perikardium kaplama ile %16 oranında konjunktival erozyon saptamışlardır. Tek kat pericardium örtmesi uygulanan olgularda ortalama erozyon çıkış süresi ise 9 ay idi.Yine skleranın inceldiği skleromalacia ve glokom olgularında da tüp altına ve üstüne sandviç şeklinde çift kat perikardium uygulaması da yapılabilir. Tüp erozyonu olgularında konjunktivanın da ciddi hasar gördüğü durumlarda açık kısımların amniotik membran ile kapatılması da bir alternatif olarak uygulanabilir.

Blep Enkapsülasyonu

Uzun dönemde oluşan bleb enkapsülasyonu implant başarısızlığının en önemli nedenlerinden birisidir. Yapılan bir çalışmada Ahmed glokom valvi sonrasında bleb enkapsülasyonu %23 olarak bildirilmiştir. Bunun önlenmesi için implant sırasında antimetabolit uygulaması önerilmiş ise de yapılan kontrollü çalışmalarda tüp implantlarında antimetabolit uygulamasının cerrahi başarıyı arttırmadığı gözlenmiştir. Bleb enkapsülasyonunda en önemli faktörün tenon dokusu olması nedeni ile son yıllarda tenon dokusu konjunktivadan iyice ayrıldıktan sonra bunun üzerine plak kısmının yerleştirilmesinin daha sağlıklı bir kapsül oluşturacağı düşünülmüş ve bleb enkapsülasyon riskini azaltacağı öne sürülmüştür.

Korneal Dekompansasyon ve Graft Reddi

Direkt tüp-endotel teması olmadıkça korneal dekompansasyon oluşması zordur. Fakat implantasyondan sonra kronik olarak endotel kaybı sürer Kim ve ark yaptığı çalışmada bu oran bir yılda %10.5 olarak saptanmıştır. Tüpün yerleştirildiği yerde endotel kaybı maksimum iken, santral korneada bu oran daha düşüktür.

Şaşılık ve Diplopi

Bu komplikasyon özellikle ekstraoküler kaslara temas eden büyük implantlarda ortaya çıkar. İlk ve geniş Baerveldt implantında bu oran %77 iken fenestrasyonların açılması ile %6 lara düşmüştür. Şaşılık ve diplopi nedenleri çok geniş blebe bağlı kitle etkisi, kasların gerilmesi, yağ dokusu herniasyonu, rektus kasları altında skarlaşmaya bağlı olarak gelişen Faden etkisi ve “edinsel superior oblik sendromu“dur.

Katarakt

Tüp-lens temasına bağlı olarak ortaya çıkar. Tüp ön kamaraya iris yüzeyini aşmayacak şekilde yerleştirilmelidir. Katarakt gelişmiş ise daha sonraki dönemde emniyetli olarak katarakt ameliyatı yapılabilir.

Tüp Migrasyonu

Yara iyileşmesi sırasında plak çevresinde oluşan yara kontraksiyonu ve plağın iyi sütüre edilmemesi sonucu ortaya çıkar. Episkleral plak arkaya doğru kontrakte oluyorsa tüpün ucu ön kamaradan kaybolabilir veya tüp hareket edip endotel kaybına neden olabilir. Bu nedenle episkleral plağın absorbe olmayan sütür materyali ile skleraya sütüre edilmesi ve aynı zamanda tüp kısmınında sklera üstünden sütür ile tespit edilmesi gereklidir.

Endoftalmi

Tüp implantlarında endoftalmi nadir bir komplikasyondur. Genellikle geç dönemde tüp ve plak çevresindeki konjunktival erozyona bağlı olarak oluşabilir. Bazen enfeksiyonun kontrolü için tüpün çıkarılması gerekebilir. Steril endoftalmiden ayrılmalıdır. Bu durum steroid tedavisine cevap verebilir.

Optik Sinir Travması

Günümüzde yeni üretilen implantların boyut farklılıkları arkada optik sinire yönelik travma riskini gündeme getirmiştir. Optik sinire bası olmaması için kritik uzaklık 2 mm dir. Bu sınırı özellikle aşabilecek implantlar Ahmed Glokom valvi S2, FP7 ve Baerveldt 350 mm2implantlarıdır. Bu implantların özellikle aksiyel uzunlukları 20 mm altında olan gözlerde ve üst nazal kadrana yerleştirilmesi ciddi anlamda optik sinir travması riskini ortaya çıkarmaktadır.İmplant yüzey alanı; oluşturacağı bleb morfolojisi açısında önemli bir parametre olmakta; fakat yapılan çalışmalarda çok büyük yüzey alanına sahip implantların; (örneğin 500 mm2 Baerveldt implantı gibi) cerrahi başarıyı çok da fazla değiştirmediği gözlenmiştir. Üst temporal kadrana yerleştirilemeyen implantların alt kadrana yerleştirilmesi durumunda cerrahi başarıda önemli bir farklılık olmamaktadır.

Glokom Nasıl Tedavi Edilir?

Açık Açılı Glokom Tedavisi

Glokom hastalığının tanısı konulduktan sonra bugün için tedavide amaç göz tansiyonunu düşürerek göz sinirinin hasarını durdurmak ve görme kaybının ilerlemesini engellemektir. Bu amaçla uygulanabilecek yöntemler ilaç tedavisi, laser tedavisi ve cerrahi tedavi olarak üçe ayrılabilir.

İlaç Tedavisi

Açık açılı glokomda amaç göz içi basıncını azaltarak sinir lifleri tahribatını engellemektir.. Glokomun ilaçla tedavisinde kullanılan birçok damla mevcuttur. Bu damlalar değişik mekanizasyonlarla göziçi basıncını düşürürler .Glokom ilaçlarının bazıları göz içi sıvısının yapımını azaltırken bazıları da göz içi sıvısının gözü terketmesini kolaylaştırırlar. Tedavinin etkinliği görme alanı tetkikleri ve optik sinir başı çukurluğunun takibi ile gözlenir. Tıbbi tedaviye görme alanında tahribat durduruldukça devam edilir.

Başarılı olunamazsa, ikinci damla eklenir. Yine göz tansiyonu düşmezse tedaviyi yapan doktorun anlayışına göre üçüncü damla eklenir Damla tedavisine başlamadan önce hastada kalp-akciğer rahatsızlığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Çünkü glokom tedavisinde kullanılan damlaların bazıları, solunum zorluğuna ve kalbde ritm bozukluklarına yolaçabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlar dikkatle kullanılmalıdır. Yine bazı tür glokom damlaları da görme bulanıklığına, gözde ağrıya, başağrısına allerjik reaksiyonlara neden olabilirler.

Bir de göziçi basıncının düşürülmesinde kullanılan ve ağızdan alınan bazı ilaçlar (tabletler) mevcuttur. Fakat bu ilaçlar, göziçi basıncını kısa sürede düşürmek için birkaç gün süreyle kullanılan ilaçlardır. Uzun süreli kullanılmaları durumunda kan elektrolit dengenin bozulması (özellikle potasyum kaybı), ellerde, ayaklarda uyuşmalar ve uzun vadede böbrek taşları oluşması gibi yan etkiler ortaya çıkar. Glokomlu bir hastada göziçi basıncı damla tedavisi ile normal düzeyde seyrediyorsa ve sürekli bu düzey korunuyorsa, hasta bu damlaları sürekli ve düzenli olarak hayat boyu kullanmak zorundadır

Glokom tedavisinde, ilaç tedavisine yeterli cevap alınamayan hastalarda laser, ameliyattan önce uygulanabilen bir tedavi seçeneğidir. Glokomda trabeküler ağa argon laser uygulanması da glokom tedavi seçenekleri içindedir Laser tedavisi çok yüksek olmayan göziçi basınçlarını normal düzeye indirebilir. Bu uygulama göz basıncını yüzde 30 kadar azaltabilmektedir. Etki süresi genellikle 2-3 yıl kadardır ve etkisi 5 yıl içinde çok azalmaktadır. Sonra göziçi basıncı tekrar yükselebilir Bu yüzden laser ancak 26 mmHg ya kadar ki basınçlılarda, ilaç tedavisine uymayan fakat ameliyat da edilemeyen hastalarda vakit kazanmak istendiğinde daha uygun bir seçenektir.

Cerrahi tedavi :

Eğer, glokomlu bir hastada göziçi basıncı kullanılan bütün ilaçlara rağmen normal düzeye indirilemiyorsa, göz siniri tahribatı giderek ilerliyor ve görme alanı giderek kötüleşiyorsa ameliyat gerekli olur. Ayrıca doktor takip güçlüğü olan, ilaç kullanımını aksatan ve uyum sağlamayan veya kontrollere gelmeyen hastalarda erkenden glokom ameliyatı yapmak gereğini duyabilir. Ameliyat gerekli olduğu halde ertelenirse hasta görmesini günden güne kaybeder. Glokom ameliyatları, eğer hasta bebek veya çocuk ise genel anestezi ile, erişkin hastalarda ise lokal anestezi ile yapılır. Ameliyatta yapılan işlem, gözdışına çıkmakta zorlanan ve böylece göziçi basıncının artmasına neden olan göziçi sıvısının çıkışını kolaylaştırmaktır.

Bunun için değişik teknikler mevcuttur. Açık açılı glokomda kullanılan ameliyat yöntemleri trabekulektomi ve viskokanalostomidir. Her iki yöntemde de amaç göz içi sıvısının gözü rahatça terk etmesini sağlayacak bir kanal açılmasıdır. Ameliyattan sonra hastanın yatması gerekli değildir. Bazen ameliyattan sonra, göziçi basıncı tekrar yükselebilir. O zaman ikinci kez glokom ameliyatı yapmak gerekebilir. Bazı inatçı glokom türlerinde standart ameliyat teknikleriyle sonuç almak mümkün değildir. Bu durumda da göze bazı tüpler (valfler) yerleştirerek, yüksek göziçi basıncı düşürülmeye çalışılır..Ameliyattan sonrada görme alanı takibi çok önemlidir. Gerek lazer, gerekse normal cerrahi sonrası bazı hastalarda yine ilaç kullanımına devam etmek veya mükerrer ameliyatlar gerekebilir.

Kapalı Açılı Glokom Tedavisi

Akut atak, göz bebeğini küçülten ve göz içi sıvısının salgısını azaltan ilaçlarla durdurulabilir. Göz içi basıncı normal düzeyine indiğinde lazer iridotomi yapılması gerekir. Yani lazerle irise bir delik açılır. Böylece arka kamaradaki sıvı ön kamaraya kolayca geçebilir. Bu girişim damlayla göz uyuşturulduktan sonra yapılır ve birkaç dakika sürer. Diğer göze de tedbir amacıyla yapılabilir. Çünki bir gözdeki açı dar olunca diğerinin de dar olma ihtimali yüksektir. Açının dar mı yoksa geniş mi olduğu gonioskopi ismi verilen bir teknikle anlaşılabilir.

Lazer ile İriste Delik Açılmas

Lazer Sonrası Oluşturulan Delikten Sıvı Geçişinin Sağlanması

Lazer ile İriste Delik Oluşturulması

Glokom Nasıl Teşhis Edilir?

Bu durumun tanısı sadece göz doktorlarınca konabilmektedir. Özellikle, kronik açık açılı glokom adı verilen en sık görülen glokom çeşidinde, eğer göziçi basıncı çok yüksek seviyelerde değilse hastalık hiçbir belirgin belirti vermeden sinsi olarak seyreder. Glokom, çoğunlukla başka bir nedenle, sıklıkla da sıradan bir gözlük muayenesi veya basit nedenlerle doktora başvuran hastalarda yapılan muayene sırasında tesadüfen teşhis edilir. Bu nedenle göz muayenesi sırasında göz tansiyonunun ölçülmesi ihmal edilmemelidir.

Bu hastalığın tedavisini de sadece göz doktorları verebilmektedir. Tonometre adı verilen cihazlarla göz tansiyonu ölçülür, optik sinir göz dibi muayenesinde incelenir ve gerekirse glokoma yönelik testler yapılır. Testler göz doktoru tarafından gerekli görülen hastalara yapılmaktadır.Ayrıca, bir kısım hastada akut glokom krizi denilen ve göziçi basıncının ani olarak çok yüksek düzeylere yükselmesiyle ortaya çıkan, şiddetli göz ağrısı, başağrısı, gözün kıpkırmızı olması, bulantı, kusma gibi gürültülü bir tabloyla kendini gösterir. Bu durumda teşhis çok kolaydır ve acil tedavi gerekir.

Glokomun en iyi tespit yöntemi düzenli göz muayenelerine gitmektir. Göz doktoru bu hastalığı tespit etmek için aşağıdaki muayeneleri ve testleri uygular Glokom teşhisinde sadece tansiyon değeri ve muayene bulguları yeterli olmayıp özellikle erken tanıda görme siniri fonksiyonlarını ve anatomik yapısın değerlendiren testlerde önemlidir:

– Göz tansiyonu ölçülmesi(Göz Basıncı):

Günümüzde en yaygın kullanılan iki yöntem vardır. Bunlardan birinde göz damlayla uyuşturularak alet göze değdirilir. Diğerinde ise hava ile ölçüm yapıldığı için göze herhangi birşey damlatılmaz.

– Gözün drenaj açısının incelenmesi:

Diğer yöntemlerle şüphe uyanırsa uygulanır.

– Görme sinirinin muayenesi ( Oftalmoskopi ):

Göz dibi muayenesi yaparak göz sinirleri incelenir.Göz içi basıncının yüksekliğine bağlı olarak oluşan görme sinirindeki çukurlaşma gözlenir.

Normal Görme Siniri

Glokomlu Hastalarda Görme Sinirinde Çukurlaşma

Normal Görme Alanları

Glokom Belirtileri Nelerdir?

Glokomun çeşitli tiplerinin oluşum şekli, klinik görünümü ve tedavisi birbirinden çok farklıdır.Glokom tiplerinin büyük çoğunluğun açık açılı tip olup bu grup hastalarda hiçbir belirti görülmez. Erken görmede bozukluk ve ağrı yoktur Hastalık erken teşhis edilmeyip ilerlerse, görme sinirindeki harabiyete bağlı olarak görme alanında kör noktalar oluşur. Daha sonra bir borudan bakıyormuş gibi etraftaki cisimler görülmez olur.Dahada ilerlediğinde bu boru görüşü de kaybolur. Bu yüzden Glokom bazen yıllarca sessiz sedasız ilerleyerek göz sinirinde belirgin harabiyet yaptıktan sonra, birçok hasta tarafından ancak ileri dönemde fark edilen sinsi bir hastalıktır.

Glokomun seyrek görülen kapalı açılı tipinde ise göz tansiyonu aniden çok yükselir. Gözde kızarıklık, ağrı, bulanık görme, ışıklar etrafında renkli halkalar görme, mide bulantısı ve kusma gibi belirtileri olur Bu genellikle hipermetrop hastalarda izlenir. Glokomda görme kaybı oluştuktan sonra geri dönüş olmadığından erken tanı önemlidir. Normal göz muayenesi sırasında tespit edilen anormal gözici basıncı hastalığın ilk belirtisi olabilir. Göz doktorunca düzenli aralıklarla yapılan muayeneler glokomun erken tanı ve tedavisi için en iyi yoldur.

Glokomda Görme Alanı Daralması

Normal Görüş	Glokom Hasarında Görüş

Glokomda Görme Alanı Daralması

Glokom Tipleri

Yaşa göre sınıflama:

* Konjenital (0 yaş),
* İnfantil (0-2 yaş),
* Juvenil (2-34 yaş)
* Erişkin (35+ yaş)

Mekanizmaya göre sınıflama:

* Açık açılı
* Kapalı açılı
* Karışık tip

Glokom başlıca açık açılı ve kapalı açılı glokom olmak üzere iki tipte görülebilir.

– AÇIK AÇILI GLOKOM:

En sık olan tipidir. Glokomların %85-90’ı bu tiptedir. Bu, kronik bir hastalıktır Açık açılı glokomda, göz içi sıvısının boşalma yeri olan trabeküler ağda bir anormallik direnç oluşturmaktadır. Bu durumda hümör aköz gözü terk etmekte zorlanmaya başlar ve böylece göz içindeki basınç yavaşça artmaya başlar. Bu yavaş yükseliş belirtiye neden olmaz ve tanının konulması ileri derecede kayıp olana kadar gecikebilir. Açık açılı glokomlu hastalarda hastalık belirgin bir belirti vermeden sinsi seyrini sürdürür ve hasta, hastalığının farkında olmaz. Görmedeki kayıp ancak ileri bazı testler yapılarak bulunabilir.

Hasta ancak son döneme yaklaştıkça görmesinin bozulduğunu ve azaldığını fark eder doktora başvurur. Fakat bu durumdaki bir hastada, göz siniri büyük oranda tahrip olmuş ve görme alanı çok daralmıştır. Yapılacak tedavi ancak mevcut görmeyi korumaya yardımcı olur. Kaybolan görme geri çevrilmez. Artan bu basınç retinanın sinir liflerini mekanik etkiyle tahrip etmeye başlar. Sinir lifi tahribatı en iyi görme alanı incelemeleriyle takip edilir. Bu tahribatlar belli bir seviyeye ulaştığında görme siniri kafasında çökmeye sebep olurlar. Çökme miktarı ile hasar doğru orantılıdır. Tedavi edilmemiş kontrolsüz glokom tüm optik sinir kafasının çökmesine neden olarak görmeyi sona erdirir.

Bu grup Glokomun Yüksek Basınçlı, Normal Basınçlı ve ikincil tipleri vardır;

En sık görülen tipi yüksek göz içi basınçlı olanıdır. Yaklaşık 1/100 oranında görülür ve hastaların yarısından çoğu durumunun farkında değildir. Tedavisiz kalırsa yıllar içinde sinsi bir şekilde kör edici özellik taşır

a-) Normal göz içi basınçlı açık açılı glokom

Düşük basınçlı glokom olarak da bilinir. Normal GİB’na rağmen görme alanı kaybı ve görme siniri hasarı vardır Normal göz içi basınçlı açık açılı glokomda tüm diğer glokomların aksine göziçi basıncı evrensel normal değer olarak kabul edilen sınırlar içindedir, göziçi basıncı 22 mmHg yı aşmaz. Bu gözlerin optik sinir başının dolaşım yetmezliği nedeniyle hassaslaşması ve zayıflaması normal sayılan göziçi basınçlarına dahi dayanamamasına sebep olur. Göz içi basıncı normalken optik sinir kafası çukurlaşır ve görme alanı defektleri oluşur. Migren ve Reynaud fenomeni (soğukta parmakları çok üşüyüp moraranlar) gibi vazospastik durumlar, antihipertansif tedavi kullanıp tansiyonu gece çok düşen kişiler normal tansiyonlu glokom için risk faktörü taşırlar. Özellikle yaşlılıkta sıktır. Bu kişilerde görme sinirinde bir dolaşım bozukluğu söz konusu olduğu için GİB’nın normal değerlerin de altına çekilmesi gerekir.

b-) Oküler Hipertansiyon

Normal göz içi basınçlı açık açılı glokomun tersi gibidir. GİB yüksek olmasına rağmen görme alanı kaybı ve görme siniri hasarı görülmez. Göz içi basıncı 22 mmHg ve üstü olup görme sinir liflerinde herhangi bir glokom hasarı saptanmamış ise bu durum glokom olarak kabul edilmez. Göz hipertansiyonu (Oküler hipertansiyon ) olarak adlandırılan bu durumda tedaviye gerek duyulmaz. Ancak ileride glokoma dönüşebileceği için takip gerekir.Göz içi basıncı yüksek seyrettikçe uygun aralarla görme alanı tetkikleri yapılır. Görme sinir liflerinin sağlıklı olduğu belgelendiği sürece hasta tedavisiz takip edilir.

c-) Konjenital ve infantil glokomlar

1/10.000 oranında nadir gözüken bu durumda doğumda görülür. Bebeklerde drenaj açısı doğuştan bozuk olarak gelişmiştir. Doğuştan itibaren vardır. Birkaç ay içinde gözde belirgin bir büyüme, ışıkta gözü kapatma, sulanma ve bulanıklaşma ile kendini belli eder .Glokomlu bebeklerde göz içi basıncı yükselince kornea saydamlığını yitirip buğulanır, göz yaşarmaya başlar. Anne babanın ilk ilgisini çeken bulgular bunlardır. 3 yaşından önce göz içi basıncı artmış ve bu durum fark edilmemişse göz büyümeye başlar(öküz gözü görünümü). Bu durum tek taraflıysa rahatça tanınır, çift taraflıysa tanı gecikebilir.

Bu tip glokomlarda tedavi hemen her zaman cerrahidir. Erken cerrahi tedavi yapılmazsa hayat boyu kalıcı körlükle sonlanır . Doğumsal yapısal problemler nedeniyle ameliyatların tekrarına ve çok yakın takiplere ihtiyaç duyulabilir.

– KAPALI AÇILI GLOKOM: Açı Kapanması Glokomu (Glokom krizi)

Glokomlu hastaların %5-10 kadarını oluşturur. Daha çok drenaj açısı dar veya kapanmaya meyilli göz yapılı kişilerde gözlenir. Trabekuler drenaj normaldir .Kalıtsal olabilir ve aynı ailenin farklı bireylerinde aynı anda görülebilir. Hipermetroplarda daha sıktır. Glokom krizi ortalama 60 yaşlarında, kadınlarda 4 kez daha fazla, ve anatomik özelliği nedeniyle aile öyküsü olanlarda daha fazla gözlenir.

Bunun yanında diabet, göz damar tıkanıklıkları, üveit, komplikasyonlu katarakt ameliyatları, ve çok çeşitli durumlar ikincil olarak açı kapanması glokomuna sebep olurlar. Bazen de açık açılı glokomla açı kapanması glokomu birlikte seyrederler.Bu kişilerde ön kamara normal kişilere göre daha dardır. Yaşlandıkça da lensin büyümesine bağlı olarak bu açı daha da daralır ve GİB yükselir. Açı tamamen kapandığında ise akut glokom meydana gelir. Gözbebeği genişleyip irisin drenaj açısının üstünü örtüp tıkaması aköz sıvısının göz içinde sıkışmasına sebep olur Bu tip glokom yukarıda anlatılan ve çoğunluğu oluşturan sessiz gidişli, belirti vermeyen, sinsi glokom tipinin(Açık açılı Glolkom) tam tersine çok gürültülü bir tabloyla ortaya çıkar. Çoğu atak karanlıkta veya stresli durumlarda meydana gelir. Zira bu durumlarda göz bebeği büyür ve açı daralır.

Ayrıca göz bebeğini büyüten antidepresanlar, grip ilaçları, antihistaminikler ve bulantı ilaçları da gözde glokom krizi oluşturabilir. Hafif olan ataklar ışıklı ortama geçmek veya uyumakla kendiliğinden yatışabilir. Çünkü bu durumlarda göz bebeği küçülür.Açı kapanması glokomu veya akut glokom krizi olarak isimlendirilen bu tabloda, birden gözde şiddetli ağrı, kızarıklık, görmenin bulanıklaşması ve azalması, ışığa hassasiyet, bulantı, kusma belirtileri ortaya çıkar. Bu tabloyla doktora başvuran hastanın göz tansiyonu genellikle 40-50 mm veya daha yüksek civa basıncı gibi çok yüksek düzeylerde bulunur. Bu seviyelerdeki göziçi basıncı gözbebeğini felç eder.

Göz ağrısı kusmaya neden olabilicek kadar şiddetlidir Bu, acil bir durumdur. Tedavi gecikirse görme kaybına yol açar. Katarakt ve görme siniri hasarı hızla gelişebilir.Bu yüksek göz tansiyonunun acilen ilaç tedavisiyle düşürülüp hastanın lazer tedavisi ve gerekirse ameliyata alınması ve probleminin halledilmesi gerekir. Aksi halde, hasta doktora başvurmakta gecikirse bu yüksek göz tansiyonu ile birkaç gün içinde tam görme kaybı oluşur. Bu belirtilerin görüldüğü hastanın ağrı kesicilerle ağrıyı azaltmaya çalışmadan, bir an önce doktora başvurması gerekir.

Genellikle drenaj açısı dar kişiler doktorları tarafından böyle bir kriz için uyarılırlar. Gözde ağrı , gözün sertleşmesiyle birlikteyse hemen doktora başvurulmalıdır.

GLOKOM (GÖZ TANSİYONU) NEDİR?

Glokom, göz içinde üretilen sıvı basıncının görme sinirine zarar verebilecek düzeyde yükselmesi nedeniyle görme sinirinin giderek zayıflamasına ve görme kaybına yol açan ciddi bir hastalıktır. Halk arasında göz tansiyonu ve karasu adlarıyla da bilinen glokom özellikle ileri yaşlardaki önemli bir körlük nedenidir. Tedavi edilmezse görme kaybına neden olabilir. Tüm dünyada en sık kalıcı görme kaybı nedeni olup milyonlarca insanı etkileyen yaygın bir göz hastalığıdır.

GLOKOM NEDEN OLUR?

Gözün içinde ön tarafta, dokuları beslemek için dolaşan bir sıvı bulunmaktadır. Bu sıvı göz içindeki hücreler tarafından üretilir. Üretilen sıvı minik delik ve buna bağlı kanallardan göz dışına atılır. Bazı gözlerde bu kanallardaki tıkanıklık nedeniyle dışarı atılamaz ve göz içi basıncı yükselir.

GLOKOM KİMLERDE GÖRÜLÜR?

Glokom; kırk yaşın üzerinde yaklaşık olarak her 40 kişiden 1’inde görülür ve hastalığın ortaya çıktığı 20 kişiden 1’inde her iki gözde kalıcı görme kaybına, yani total körlüğe neden olur. Toplumda 40 yaş üzerinde %2, 60 yaş üzerinde %10 oranında görülür.Bebeklik (konjenital glokom) ve çocukluk çağlarında görülen tipleri de vardır.

GÖRME SİNİRİNİN GLOKOMDAKİ ÖNEMİ NEDİR?

Optik sinir olarak bilinen görme sinirimiz elektrik ileten kablolara benzemektedir. İçinde binlerce lif bulunmaktadır. Her lif beyine görmemizi sağlayan mesajlar iletmektedir. Glokom bu liflere zarar vermekte ve görme alanımızda kör noktaların oluşmasına neden olmaktadır. İnsanlar bu kör noktaları çok ileri seviyelere ulaşana kadar fark etmemektedir. Tüm sinir hasar görünce körlük meydana gelir

GÖZ İÇİ SIVISI NEDİR?

Göz, ön ve arka segment olarak iki bölümden oluşur. Bu iki bölümü birbirinden ayıran yapı lenstir. Ön segment de yine ön ve arka kamara olarak iki bölümden oluşur. Bu iki bölümü ise iris dediğimiz gözün renkli tabakası ayırır. Ön kamaranın önünde ise kornea bulunur.Bu bölüm aköz denilen su gibi bir sıvı ile doludur. Aköz sıvısı olarak bilinen göz içi sıvısı lensin bağlantı noktalarının yakınındaki silier cisimden salgılanır, lensin ön yüzeyinden akarak ön kamaraya gelir. Burada lens ve korneanın beslenmesini sağlar. Ayrıca gözün şeklini oluşturacak basıncı meydana getirir. Bu basınca göziçi basıncı (GİB) denir. Görmenin korunması için bu basıncın belli sınırlar içinde korunması şarttır.

Üretilen göz içi sıvısı göz bebeğinden ön tarafa gelip iris ile korneanın birleşim yerindeki açıda trabeküler ağ denilen yapıdan süzülür. Devamlı bir sıvı döngüsü vardır. Bu döngü, göz bebeğinden geçiş esnasında ya da trabeküler ağ ve sonrasında engellenecek olursa GİB yükselmeye başlar. Artan basınç görme sinirinin göze giriş yerine baskı yaparak sinirleri öldürür

NORMAL GÖZİÇİ BASINCI NE KADARDIR?

Normal düzeyi 10-20 mm Hg civa basıncı arasındadır. Glokom hastalığı olan gözlerde genellikle bu değer 20 mm Hg civa basıncı üzerine çıkmaktadır. Bununla birlikte gözü sağlıklı olup göz tansiyonu 20 mm Hg üzerinde olan kişiler görüldüğü gibi, göz tansiyonu 20 mm Hg.nın altında olup göz sinirinde harabiyet olan ve tedavi edilmesi gereken kişiler de vardır. Yani göz içi basınç değeri hastalık tanısı için tek kriter değildir. Göz tansiyonu normal ölçülen ve göz siniri hassas olan kişilerde de glokom hastalığı görülebilir.